Cycle 2 - "Acupuncture traditionnelle chinoise" - Année 20 ... /20...
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FLETC - 20 rue Fernand Merlane - 11000 CARCASSONNE
NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de Naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de Naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /p>
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niveau d'Etudes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diplômes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je désire m'inscrire en 2ème Cycle
de formation :
1er Cycle de formation suivie à la FLETC :
oui
non - préciser votre école d'origine : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si NON, je règle le montant des frais d'inscription : 120 € (non remboursables en cas d'annulation de ma part)
Mode de paiement :
Chèques ci-joint N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Banque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Je suivrai la formation dans le centre de : (cocher la case correspondante)
TOULOUSE
LILLE
LYON
Frais d'enseignements 1815 €
Je règle le montant des frais d'enseignement
Comptant
Fractionné : possible (nous consulter)
Possibilité de prélèvement automatique (joindre un RIB ou RIP et l'autorisation de prélèvement automatiqueremplie et signée)
(Attention : en cas d'incident de paiement, les frais réclamés à la Fletc par les organismes bancaires seront à votre charge.)
En cas de prise en charge dans le cadre de la Formation Continue, les frais d'enseignement sont de 2200€ ;
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la F.L.E.T.C, et de "l'attestation de l'étudiant". J'en accepte les termes.
Fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIGNATURE (précédée de la mention "lu et approuvé")
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